Faça valer o direito do seu filho contra abusividades praticadas pelos planos de saúde.
Quando estamos falando sobre o transtorno do espectro autista (TEA), é fundamental contar com o acompanhamento de bons profissionais para garantir o bem-estar do paciente. No entanto, podem acontecer alguns empecilhos relacionados ao autismo e plano de saúde, como é o caso das negativas de tratamento.
Neste artigo, nós, do escritório Costa & Oliveira Advocacia, trouxemos informações sobre as obrigações do plano de saúde com o paciente autista, como proceder caso a negativa de tratamento ocorra, e mais. Continue a leitura e veja todas as informações!
Um plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento para autismo?
Inicialmente, é válido destacar que o plano de saúde tem o dever de cobrir o tratamento para o autismo, como a psicoterapia, terapia ocupacional e a terapia ABA.
Isso ocorre por conta da Lei 9.656/98, que determina a cobertura obrigatória para doenças e transtornos que estão na CID-11. Nesta, os diagnósticos do espectro autista estão agrupados no código 6A02.
Adicionalmente, há a Lei 12.764/12. Especificamente sobre autismo e plano de saúde, ela obriga a cobertura de atendimentos multiprofissionais para estes pacientes.
Antes de concluir, queremos destacar as Súmulas 96 e 102, redigidas pelo Tribunal de Justiça de São Paulo:
- Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento;
- Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Estes foram apenas alguns exemplos. O artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor também pode ser utilizado em processos contra planos de saúde, por exemplo.
Limitação das sessões de terapia
Após contratar um plano de saúde para autistas, você pode ter problemas com a limitação das sessões de terapia. Todavia, saiba que isso não é permitido.
A Resolução Normativa nº 541 da ANS marcou o fim da limitação do número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.
Problemas com o reembolso
No tema autismo e plano de saúde, caso a operadora rejeite o atendimento e seja necessário arcar com o tratamento com profissionais particulares, você pode ter direito ao reembolso das despesas.
Se, por acaso, o plano negar o reembolso, há a possibilidade de recorrer.
Como agir diante de problemas relacionados ao autismo e plano de saúde
Caso o plano de saúde não esteja colaborando com os direitos do autista, é necessário buscar atendimento – como falar na ouvidoria da operadora – para que o problema seja resolvido. Entretanto, pode ser que esta tentativa não dê certo.
Nossa sugestão caso o problema persista é que você busque a ajuda de um advogado especializado em direito da Saúde para entrar com um processo contra o plano de saúde e obrigá-lo a arcar com todos os custos, afinal o acesso ao tratamento é seu direito.
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